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大病保險(xiǎn)

　　繼發(fā)展改革委等六部委公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》之后，保監(jiān)會(huì)近日召開的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作會(huì)傳遞出的消息稱，目前保監(jiān)會(huì)正在制定規(guī)范大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知和大病保險(xiǎn)示范產(chǎn)品，細(xì)化大病保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一和規(guī)范服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。

　　分析認(rèn)為，保險(xiǎn)業(yè)要按照“收支平衡、保本微利”的原則開展大病保險(xiǎn)，最大程度上讓利于民；承辦公司要將大病保險(xiǎn)列入整體發(fā)展規(guī)劃，做長期服務(wù)的打算，確保大病保險(xiǎn)制度持續(xù)穩(wěn)定運(yùn)行。

　　——大病保險(xiǎn)為保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)提供新途徑

　　根據(jù)發(fā)展改革委等六部委此前聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦方式為向商業(yè)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)，這標(biāo)志著商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)首次得以在國家政策的鼓勵(lì)下進(jìn)軍城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)領(lǐng)域，從政策環(huán)境和制度層面為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)創(chuàng)造了更大的發(fā)展空間。

　　根據(jù)《指導(dǎo)意見》，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)通過政府招標(biāo)選定。符合基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)，自負(fù)盈虧。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅。

　　此外，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備多項(xiàng)基本條件：符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營健康保險(xiǎn)的必備條件；在中國境內(nèi)經(jīng)營健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場信譽(yù)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

　　開展大病保險(xiǎn)是完善多層次醫(yī)保體系的重要舉措，標(biāo)志著我國醫(yī)保體系建設(shè)從實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”向解決“因病致貧、因病返貧”邁出了關(guān)鍵一步。在政府主導(dǎo)的原則下，采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)是重大體制機(jī)制創(chuàng)新，也為保險(xiǎn)業(yè)參與醫(yī)療保障體系建設(shè)提供了新的途徑。

　　專家認(rèn)為，保險(xiǎn)業(yè)開展大病保險(xiǎn)可以提高統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約，有效降低診療成本；發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢、風(fēng)險(xiǎn)管理優(yōu)勢、服務(wù)優(yōu)勢和市場化運(yùn)行機(jī)制，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)，保障水平與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平及財(cái)政承受能力相適應(yīng)的機(jī)制。

　　——保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)把握政策時(shí)機(jī)積極參與承辦大病保險(xiǎn)

　　事實(shí)上，在“新農(nóng)合”與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)陸續(xù)推出之后，各地不斷探索引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理和健康服務(wù)，涌現(xiàn)出了多種操作性強(qiáng)的試點(diǎn)經(jīng)營模式，例如陽光保險(xiǎn)的“襄陽模式”、中國人保的“湛江模式”、“太倉模式”等等。

　　2009年，襄陽市政府?dāng)M在全市實(shí)施城鎮(zhèn)居民大額醫(yī)療費(fèi)用保險(xiǎn)制度，一舉中標(biāo)的陽光保險(xiǎn)詳細(xì)制定了風(fēng)險(xiǎn)管控措施和數(shù)據(jù)監(jiān)控模型，與襄陽市醫(yī)保局“合署辦公”，將“六個(gè)統(tǒng)一”作為風(fēng)險(xiǎn)管控的核心，即統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一政策、統(tǒng)一人員調(diào)配、統(tǒng)一系統(tǒng)管理、統(tǒng)一醫(yī)療管理、統(tǒng)一支付標(biāo)準(zhǔn)。

　　具體做法是，由襄陽當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金籌資每人20元，城鎮(zhèn)居民不需再出資便可獲得大病保障，只要患病支付合理費(fèi)用超過3萬元，超出部分將由陽光保險(xiǎn)按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬元。

　　也就是說，患者出院時(shí)結(jié)算自費(fèi)部分，然后由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來進(jìn)行結(jié)算，3萬元之內(nèi)的其他部分由社保來承擔(dān)，3萬-9萬元部分由保險(xiǎn)公司來支付60%-65%。患者不再需要自己先行墊付，然后再跑醫(yī)保、跑商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷，一站式解決了補(bǔ)償問題。

　　2010年，陽光保險(xiǎn)協(xié)助襄陽市醫(yī)保管理部門建立了“二次補(bǔ)償”機(jī)制。也就是說，合理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后，個(gè)人支付超過1萬元的，保險(xiǎn)公司將再次對(duì)超出部分補(bǔ)償30%。目前“襄陽模式”大病保險(xiǎn)封頂是9萬元，未來有望逐步提高至15萬元。同時(shí)，“襄陽模式”還啟動(dòng)了盈利的調(diào)節(jié)機(jī)制，將大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)責(zé)任從單純的大額補(bǔ)充擴(kuò)充到了意外保障。

　　陽光保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人指出，大病保險(xiǎn)新政為“襄陽模式”進(jìn)一步夯實(shí)基礎(chǔ)、不斷推廣迎來了契機(jī)。為此，陽光保險(xiǎn)也在制訂大病保險(xiǎn)新規(guī)劃，并將研究覆蓋面更廣的保障方案，以打開參與“新農(nóng)合”大病保險(xiǎn)的新局面。

　　中國人保集團(tuán)董事長吳焰也表示，中國人保將把握政策出臺(tái)的有利時(shí)機(jī)，發(fā)揮專業(yè)和機(jī)構(gòu)網(wǎng)點(diǎn)優(yōu)勢，繼續(xù)積極參與承辦大病保險(xiǎn)，推動(dòng)大病保險(xiǎn)健康有序發(fā)展。