國務院辦公廳日前發布《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》。《意見》提出，2015年底前，大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人群，大病患者看病就醫負擔有效減輕；到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫療救助等制度緊密銜接，共同發揮托底保障功能，有效防止發生家庭災難性醫療支出，城鄉居民醫療保障的公平性得到顯著提升。
大病保險仍是一塊“短板”
國務院醫改辦負責人指出，城鄉居民大病保險，是基本醫療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。截至目前，31個省份均已開展試點相關工作，其中北京等16個省份全面推開，覆蓋約7億人口，大病患者實際報銷比例在基本醫保報銷的基礎上提高了10—15個百分點，有效地緩解了因病致貧、因病返貧問題，推動了醫保、醫療、醫藥聯動改革，促進了政府主導與發揮市場機制作用相結合，提高了基本醫療保障管理水平和運行效率。
與此同時，大病保險在試點運行過程中也逐步暴露出一些亟須解決的新情況、新問題，由于各地試點進展不平衡，部分群眾大病醫療費用負擔仍然較重，一些沖擊社會道德底線的極端事件時有發生，大病保險仍是全民醫保體系建設當中的一塊“短板”。全面實施大病保險，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障，主要目的是要解決群眾反映強烈的因大病致貧、返貧問題，使人民群眾不因疾病陷入經濟困境。
醫療費用越高支付比例越高
《意見》規定，從城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉居民基本醫保基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉居民基本醫保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續發展。同時規定，各地結合當地經濟社會發展水平、患大病發生的高額醫療費用情況、基本醫保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學細致做好資金測算，合理確定大病保險的籌資標準。為了提高基金抗風險能力，大病保險原則上實行市（地）級統籌，鼓勵省級統籌或全省（區、市）統一政策，統一組織實施。
《意見》規定，大病保險的保障對象為城鄉居民基本醫保的參保人，保障范圍與城鄉居民基本醫保相銜接。參保人患大病發生高額醫療費用，由大病保險對經城鄉居民基本醫保按規定支付后個人負擔的合規醫療費用給予保障。2015年大病保險支付比例應達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，進一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫療費用負擔。按照醫療費用高低分段制定大病保險支付比例，醫療費用越高，支付比例越高。鼓勵地方探索向困難群體適當傾斜的具體辦法，努力提高大病保險制度托底保障的精準性。
南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心主任朱銘來指出，由于目前城鄉居民基本醫療保險對居民住院醫療費用的實際報銷比例大體能達到50%以上，加上大病保險，未來城鄉居民的大病醫療費用總體實際報銷比例能超過70%，有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。
建立大病信息通報制度
國務院醫改辦負責人指出，全面實施大病保險，并不能完全確保每一位大病患者都不發生災難性支出。因此，《意見》規定，強化基本醫保、大病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務等方面做好銜接，努力實現大病患者應保盡保。同時，建立大病信息通報制度，支持商業健康保險信息系統與基本醫保、醫療機構信息系統進行必要的信息共享。大病保險承辦機構要及時掌握大病患者醫療費用和基本醫保支付情況，加強與城鄉居民基本醫保經辦服務的銜接，提供“一站式”即時結算服務，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。對于經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，民政等部門要及時落實相關救助政策。
朱銘來認為，做好銜接工作的核心任務是盡快建立信息共享機制，提供“一站式”即時結算服務。對于享受醫療救助的人群，其資格認定應不局限于事先的貧困身份確定，而應根據災難性醫療支出的標準對醫療費用發生后的“因病致貧”做出更細致的界定，切實做好制度之間的“無縫銜接”。
鼓勵商業保險機構承辦大病保險
國務院醫改辦負責人指出，從試點實踐看，由商業保險機構承辦大病保險，較好地發揮了商業保險機構的專業優勢，加大了對醫療機構和醫療費用的制約力度，進一步放大基本醫保的保障效應。為確保全面實施大病保險，在總結地方經驗和反復研究論證的基礎上，原則上通過政府招標選定商業保險機構承辦大病保險業務。在正常招投標不能確定承辦機構的情況下，由地方政府明確承辦機構的產生辦法。
為鼓勵支持商業保險機構參與大病保險服務，《意見》規定，對商業保險機構承辦大病保險的保費收入，按現行規定免征營業稅，免征保險業務監管費；2015年至2018年，試行免征保險保障金。
朱銘來認為，商業保險機構提供大病保險的經辦管理服務，其意義在于通過積極探索政府購買服務，大力推進公共事務的去行政化，是國家政府職能轉變和社會治理模式改革的一項制度性創新。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業保險機構盈利率。“保本微利”原則，是大病保險公益性所決定的，商業保險機構應從戰略的高度審視大病保險業務，重在通過此項業務的經辦，提升綜合服務能力，強化行業品牌建設，而不是計較短期的盈利水平。
朱銘來強調，大病保險制度的可持續性，很大程度上取決于醫療費用是否得到了合理管控。只有形成良好的醫療、醫保、醫藥“三醫聯動”格局，大病保險的社會效益才能達到最優狀態。
《 人民日報 》（ 2015年08月03日 02 版）
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