國務(wù)院辦公廳日前發(fā)布《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見》?！兑庖姟诽岢?，2015年底前，大病保險(xiǎn)覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群，大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕；到2017年，建立起比較完善的大病保險(xiǎn)制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
大病保險(xiǎn)仍是一塊“短板”
國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人指出，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。截至目前，31個省份均已開展試點(diǎn)相關(guān)工作，其中北京等16個省份全面推開，覆蓋約7億人口，大病患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)上提高了10—15個百分點(diǎn)，有效地緩解了因病致貧、因病返貧問題，推動了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革，促進(jìn)了政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率。
與此同時(shí)，大病保險(xiǎn)在試點(diǎn)運(yùn)行過程中也逐步暴露出一些亟須解決的新情況、新問題，由于各地試點(diǎn)進(jìn)展不平衡，部分群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重，一些沖擊社會道德底線的極端事件時(shí)有發(fā)生，大病保險(xiǎn)仍是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊“短板”。全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，對城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障，主要目的是要解決群眾反映強(qiáng)烈的因大病致貧、返貧問題，使人民群眾不因疾病陷入經(jīng)濟(jì)困境。
醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高
《意見》規(guī)定，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)規(guī)定，各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)?；I資能力和支付水平，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素，科學(xué)細(xì)致做好資金測算，合理確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。為了提高基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力，大病保險(xiǎn)原則上實(shí)行市（地）級統(tǒng)籌，鼓勵省級統(tǒng)籌或全省（區(qū)、市）統(tǒng)一政策，統(tǒng)一組織實(shí)施。
《意見》規(guī)定，大病保險(xiǎn)的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人，保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用，由大病保險(xiǎn)對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。2015年大病保險(xiǎn)支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上，隨著大病保險(xiǎn)籌資能力、管理水平不斷提高，進(jìn)一步提高支付比例，更有效地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險(xiǎn)支付比例，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。鼓勵地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法，努力提高大病保險(xiǎn)制度托底保障的精準(zhǔn)性。
南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來指出，由于目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)對居民住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際報(bào)銷比例大體能達(dá)到50%以上，加上大病保險(xiǎn)，未來城鄉(xiāng)居民的大病醫(yī)療費(fèi)用總體實(shí)際報(bào)銷比例能超過70%，有效緩解因病致貧、因病返貧的問題。
建立大病信息通報(bào)制度
國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人指出，全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。因此，《意見》規(guī)定，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動，明確分工，細(xì)化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。同時(shí)，建立大病信息通報(bào)制度，支持商業(yè)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)掌握大病患者醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)保支付情況，加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。對于經(jīng)大病保險(xiǎn)支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者，民政等部門要及時(shí)落實(shí)相關(guān)救助政策。
朱銘來認(rèn)為，做好銜接工作的核心任務(wù)是盡快建立信息共享機(jī)制，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)。對于享受醫(yī)療救助的人群，其資格認(rèn)定應(yīng)不局限于事先的貧困身份確定，而應(yīng)根據(jù)災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生后的“因病致貧”做出更細(xì)致的界定，切實(shí)做好制度之間的“無縫銜接”。
鼓勵商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)
國務(wù)院醫(yī)改辦負(fù)責(zé)人指出，從試點(diǎn)實(shí)踐看，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，較好地發(fā)揮了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢，加大了對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約力度，進(jìn)一步放大基本醫(yī)保的保障效應(yīng)。為確保全面實(shí)施大病保險(xiǎn)，在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)和反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下，由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。
為鼓勵支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與大病保險(xiǎn)服務(wù)，《意見》規(guī)定，對商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險(xiǎn)業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)；2015年至2018年，試行免征保險(xiǎn)保障金。
朱銘來認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)提供大病保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理服務(wù)，其意義在于通過積極探索政府購買服務(wù)，大力推進(jìn)公共事務(wù)的去行政化，是國家政府職能轉(zhuǎn)變和社會治理模式改革的一項(xiàng)制度性創(chuàng)新。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率。“保本微利”原則，是大病保險(xiǎn)公益性所決定的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)從戰(zhàn)略的高度審視大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，重在通過此項(xiàng)業(yè)務(wù)的經(jīng)辦，提升綜合服務(wù)能力，強(qiáng)化行業(yè)品牌建設(shè)，而不是計(jì)較短期的盈利水平。
朱銘來強(qiáng)調(diào)，大病保險(xiǎn)制度的可持續(xù)性，很大程度上取決于醫(yī)療費(fèi)用是否得到了合理管控。只有形成良好的醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”格局，大病保險(xiǎn)的社會效益才能達(dá)到最優(yōu)狀態(tài)。
《 人民日報(bào) 》（ 2015年08月03日 02 版）
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