2012-04-09 09:25
來源：醫藥經濟報
衛生部提出，將通過公立醫院改革試點，總結經驗，在全國推進醫藥分開。對此我非常贊成，并期盼盡快實施。
去年10～11月，筆者作為“新農合”管理專家參加了廣東省2010年新型農村合作醫療補助資金使用績效第三方現場評價工作。為做好現場評價，筆者明確提出核查要從5個方面著手：補給了誰；是不是真補了；核查補得合不合理；檢驗相關管理是否規范；回訪群眾是否滿意。從現場核查來看，補給了誰，是不是真補了，群眾滿不滿意，答案都很明了，但補得合不合理就值得思考。
在筆者接觸的一些案例中，有的有過度檢查、過度用藥、超范圍治療之嫌。曾問一些醫生，為什么要給患者用那么多的藥，做那么多的檢查？他們常常回答：“那是病人要求用的！”有一位醫生的回答很特別：“公務員是高薪養廉，而醫生就是‘個體戶’，不僅要自己掙錢，還要養活‘領導’，我們也是沒辦法。”某鎮衛生院的管理者也無可奈何：“百十號人要生活，醫院也要穩定呀。”由此可見，不從管理體制和運行機制上解決問題，不實施醫藥分開，“以藥養醫”和“全面檢查”就不可避免。
醫藥分開，首先要確定模式。
目前醫藥分開主要有4個模式。一是支付方式的改革，特別是推進按病種付費、人頭付費和總額預付的改革。其特色在于通過改變支付方式，使藥品從利潤源變成成本，醫院自身就有在看好病的情況下盡可能控制費用的愿望；二是收支兩條線管理。其特色在于藥品的費用收入與機構本身利益沒什么關系，這種情況下，醫院開始根據醫療常規、病人病情來合理使用藥物；三是醫院和藥房相互獨立，藥品差價收入由政府統籌來還補給醫院；四是零差率銷售。其特色在于藥品的使用跟醫院收入無關，對原來用藥品加成彌補的醫療服務虧損，通過調價或財政補助來彌補。
上述模式中，支付方式的改革對促進醫療機構效率更勝一籌，可實現就醫費用的結構性調整。而推行醫藥分開，也要注意以下幾點：
不同模式各有利弊，要因地制宜；醫藥分開的關鍵是機制分開，切斷醫藥之間的利益關系，而不是把機構分開；要完善政府投入補償制度，明確各級財政投入補償比例及責任，確保對“醫藥分開”后醫院的損失給予必要彌補，使醫務人員有尊嚴地從事“仁術”。這是醫藥分開成功與否的核心問題。
再者，應確保相關制度的建立和運行，特別是醫生的薪酬制度、考核制度、對處方行為的監管制度。同時建立和完善國家基本藥物制度；全面構建醫療保險體系，提高整個社會應對疾病的能力；必要的時候，把患者就醫費用是否科學合理作為經常性檢查評價指標；還應加大懲處力度，對違法違規者絕不手軟。
醫藥分開，不可能“畢其功于一役”，一定要防止國家補助增加了，患者掏錢也增加了（而非減少），醫院從中受益而患者依然是看病貴、不滿意的情況出現。
（作者系廣東藥學院公共衛生學院教授）
責編：張開放
