年底醫保額度不足
“北京很多醫院的醫保額度用完了，想用醫保看病的患者要遭殃了。”這條由北京某三甲大醫院“耳鼻喉科張醫生”發布的微博昨日被頻繁轉載。
記者調查發現，為了防止醫生亂開藥，社保部門分配給每家醫院一定的醫保限額，而這些額度被醫院層層分解到科室直至醫生身上，隨著年底臨近，一些醫院的限額壓力顯現，于是不得不通過暗自限制掛號，限制開藥等辦法來避免超出醫保限額。
調查
部分患者無法拿到醫保藥品
記者在安貞門附近的一家三甲醫院調查發現，部分科室的患者已經發生了買不到藥的現象。記者在藥房看到，確有一些患者無法拿到所需要的藥物。
下午醫院的病人不多，有一位女患者徑直從門診入口走向西藥房，手中拿著一款藥品的說明書，向藥房的工作人員詢問是不是可以開該種藥品。藥房的工作人員表示藥品暫時沒貨，也不知道什么時候會有貨。
“是以后都沒有這種藥了嗎？”來開藥的女士問。
“這個我們也不知道。”藥房的工作人員說。
這位女士告訴記者，大約幾個星期前她用她母親的醫保卡為母親在這家醫院開了一盒這種藥品，服用之后效果不錯，但是第二次來的時候，就被告知這種藥物沒了。由于家住得近，這位女士每隔三四天就來問一次，已經來了三四次，藥品卻一直沒有。由于家中老人只是將這個藥品作為補充藥品使用，所以家里也并不著急，沒去藥店或者其他醫院購買。
不久之后，一對老伴進入門診，也是徑直走到西藥房，詢問一種叫做米氮平治療神經性疾病的藥物，得到的回復仍然是沒有。
醫院稱年末限號限藥非常普遍
東城區一家二甲醫院醫保辦公室工作人員介紹，醫院遇到醫保額度不足的狀況非常普遍，去年在年底的最后幾天為了不超限額，醫院限制了掛號的數量。
醫院為了不超限額，常用的辦法包括減少掛號的數量，限制醫生開藥，或者醫生減慢看病速度從而減少一天內就診病人的數量。“醫院會告訴病人，你要開的這個藥沒有了，”這位工作人員介紹，“或者干脆醫院有些藥，到了年底就暫時不進貨了。”
醫院間轉院增多個別醫生被投訴
一家三甲醫院管理人員向記者透露，上個月開始，醫院陸續接收了從“兄弟”醫院轉院來的患者。而實際上，這家三甲醫院的醫保額度也幾乎要用光了。
另一家三甲醫院管理人員告訴記者，最近她本人就已經接到兩起患者的投訴，投訴內容都是某某醫生開不了醫保藥，害得自己起大早排隊、掛號、候診，結果看病開藥還得全自付。
對于患者的不滿，醫生沒法講出真實情況去化解矛盾，“你給患者講醫保額度問題，他們很難理解。”這位管理人員說，對于這類醫患矛盾，醫院的解決方法是將患者疏導到其他尚有醫保額度的醫生處開藥，或者建議患者到其他醫院去開藥。
而對于患者的投訴，有醫生發微博吐槽：“投訴我也沒辦法，醫院扣大夫的錢，我的工資算下來只夠2個病人的門診次均費用，也就是說，要不你投訴我，要不我全家餓著。”
業內說法
醫保額度追不上門診量增加
朝陽區衛生局有關負責人表示，為了控制病人看病費用，區衛生局已經把社區醫院的醫保支出額度，納入對醫院的考核中。但由于近幾年，醫保報付比例提高，大病、特殊病報付比例提高以及病種增加，報付方式更便捷，患者達到醫保起付線后，只需要支付自己那部分費用即可。這些惠民政策，大大激發了大家對醫療服務的井噴式需求。
從朝陽區來看，社區醫院在今年9個月內，門診量與去年比，以25%至30%的速度遞增。加上社區醫院開展的醫療服務項目增多，例如增加了B超檢查、精神康復等項目，業務量增加也會造成支出增加。如果仍用去年的醫保支出總額，控制今年的醫保總額，那勢必造成社區醫院在今年的額度上有所突破。另外，一些新啟用的社區服務中心、社區醫院剛開始建成時，患者就診量小，一年內可能只有20萬-30萬的流水，經過一年運轉，逐步得到周邊百姓認可。相關部門在確認醫保總額時，應當適當增加醫保總額。例如，對奧運村等醫療服務中心的醫保總額，醫保部門今年進行了適當提高。
該負責人建議，醫院門診量的增長和醫保總額增長應該是同比例。如果醫院能很好地控制均次門診費用，例如去年控制均次門診300元，今年還控制在300元，但門診量增加了，也可以適當增加醫保總額。否則會造成有的社區醫院不敢接診患者，因為只要接診患者，不可能不開藥或者不發生費用，所以有的社區醫院只能用各種方法減少門診量。此外，按照往年的經驗，醫院也擔心接下來11月、12月份的患者就診、開藥高峰。如果醫院為了控制費用，不給開藥、檢查，會造成新一輪的醫患矛盾。
部門回應
社保局稱超指標醫保基金仍可報銷
針對部分醫院以醫保額度即將用光而拒給醫保病人看病的現象，市人力社保局昨日回應稱，本市自去年7月開始對定點醫療機構下達總額管理指標，但總額管理不涉及醫療費用結算方式的調整，不會影響對醫療機構的結算，更不會影響個人的就醫和醫療待遇。如發生推諉病人現象，病人可向醫療機構所在區縣人力社保局醫保部門或撥打96102進行投訴。一經查實，會對其進一步處罰。
據了解，根據中央以及北京市醫改提出的醫保付費方式的任務目標，要求加強醫保基金總額控制，探索基金預算管理，控制醫療費用不合理支出，減少浪費。目前，上海、天津、杭州等城市都已實行了醫保基金的總額控制管理，這也是各國通用的管理手段。本市也從去年7月開始對醫保基金實行預算管理，分別對各個定點醫療機構下達了總額管理指標。該指標的基本原則是，以本市當年醫療保險基金收入為基礎，按照“以收定支、收支平衡”的原則，根據不同定點醫療機構級別、承擔的服務量等因素，分級確定醫保費用總額管理指標，具體到某一醫院將以該醫院上一年的醫保基金支付金額為基數，綜合考慮基金支付能力、門診(住院)量，以及醫療機構的次均費用等管理指標。
市人力社保局強調，醫療保險的總額管理是醫保基金的一種管理手段，管理的對象是醫療機構，而不是醫保病人。為避免醫療機構為實現管理成效，簡單地向科室醫生下達指標而導致推諉病人的現象，對于醫院總額管理的考核，該局已經制定了一套綜合管理考核指標。如果參保人員遇有推諉病人的情況出現，可向醫療機構所在區縣人力資源社會保障局醫保部門或撥打96102進行投訴。一經確實，將會對醫療機構做進一步處罰，確保醫療質量和參保人員的就醫需求。
而對于醫院如超標，醫保基金是否就會不再給予支付？市人力社保局表示，實行總額管理后，結算方法沒有改變，因此醫院發生的超過總額管理指標的部分，醫保基金仍給予支付。但對于超指標醫療機構，會加強監管，年終不能納入醫療機構的評比，不予考核獎勵。
釋疑
“醫保額度”是如何分配的？
所謂“醫保額度”就是醫保資金總額預付制，為控制醫療費用不斷增長、醫生開大處方、過度醫療等行為，醫保部門每年年初將醫保指標下達給醫院，年底給予報銷。醫院花多了，超出部分由醫院自行負擔；花少了，錢歸醫院所有。
記者昨天調查了北京若干家三甲大醫院醫保額度的使用情況，他們均表示，醫院經常會發生醫保額度用超了的情況。
據了解，各醫保定點醫院醫保額度的制定原則是，人社局根據上一年醫院醫保支出的情況，增加一定比例后將指標下達給醫院。醫院拿到醫保額度指標，再將指標以切蛋糕的方式分解到各個科室，各科室領到指標后將它們平均分配到每個月，自己算著用。
一家三甲專科醫院管理人員告訴記者，在醫院每個月召開的醫療例會上，醫保處都要公布各個科室醫保額度使用情況和下個月的醫保新額度，以供醫生們在診療時參考。如果醫生這個月提前將醫保額度花完了，那么在本月內他將不能再為醫保患者診療、開藥，除非患者愿意全自付，或者醫生愿意自掏腰包為患者報銷。不過下個月新的醫保額度啟用后，被醫保“凍結”的醫生又可以重新接待醫保患者了。
據了解，本市不少醫院為了減少醫保支出，采取了一些非常規手段，為各自醫院的醫保總額“減負”。例如，醫院取消以開藥為主的簡易門診；醫生開藥時，告訴患者醫院沒有這種藥，患者可以憑處方到藥店買藥；對外稱醫院的設備儀器出問題，患者該做的檢查近期做不了；或者告訴患者醫院的床位、手術最近一段時間安排不過來，建議轉院治療或者分流到二級醫院等方法。
記者了解到，雖然有的醫院未雨綢繆，年初就把當年的醫保總額按月分攤指標下發給科室，并將這個指標和科室考核掛鉤，一旦某科室出現當月指標超標的情況，院方就會及時約談相關科室負責人，但這在另一方面也埋下隱患，如果科室超標嚴重，相關醫護人員可能會偷偷減少就診量。（趙新培 趙媛媛 解麗）
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